核心摘要：

　　不管是两保整合、三保合一还是提高统筹层次，如前所述，在现行政府分级管理体制和财政“分灶吃饭”管理体制下，均存在制度障碍。“分级管理、分灶吃饭”体制是和我们这样一个幅员辽阔的大国相适应的体制，不会进行大的改变。但在这一体制下，各地经济发展水平的差异，与行政管理水平高度正相关的行政部门医保管理与经办能力的差异，自然地和医保整合及提高统筹层次相冲突，强行整合并提高统筹层次，必然导致“大锅饭”问题，不仅无助于医保基金的高效使用，还会加速医保资金的穿底。

　　有两个思路值得考虑:一是目前正在积极推进的异地结算平台，这是国务院部署的一项重要民生工程。尽管目前将其作为一个具体的分支性工作来做，但是如果放开思路，这个工作很可能会成为一个彻底解决传统体制下医保整合困难、提高统筹层次困难的治标治本办法，是一个破冰之举。第二个思路是积极推进商保经办基本医保工作，一是为了缓解城乡居民医保整合乃至推进三保合一过程中必然出现的人员编制和经费不足问题；二是为了缓解医疗机构监管压力；三是商保公司天然的全国统一平台、不受行政区划分割，有助于医保解决异地结算和异地监管问题；四是商保公司自由度大，可以进行一些政府医保无法进行的模式探索。

　　按照十九大的要求，明确社会医保“保基本、兜底线”的定位。从最终实现三保合一、全国统筹这一大视野出发，认识到全国各地区发展水平、人口分布、城镇化积聚效应差异性很大且会长期持续这一局面，就会明了全国统筹下的三保合一或者说全民健康保险必然只能是“就低不就高”、只能“保基本”。高收入地区和高收入群体更高水平的、多样化的非基本需要只能通过补充医疗保险、商业健康险来满足解决。

　　在建立和完善统一的城乡居民医疗保险的过程中，也要积极稳步推进医保管理和经办的“管办分开”，这是落实十九大提出的“打造共建共治共享的社会治理格局”的必然要求。从德国、日本以及我国台湾地区的成熟经验看，社会医保社会经办是大势所趋。

　　最后，在医保整合过程中，积极稳妥探索医保引领医疗资源优化配置、引领医患双方诊疗行为规范化的可行途径，积极推进传统疾病诊疗模式向健康促进的转型，在建立健康中国的过程中发挥引领作用。“实施健康中国战略”正是十九大报告中明确提出的要求。

　　文章摘自：《经济学动态》，2017年第12期。

　　摘编：高建民