为妥善化解医疗损害纠纷，河南省焦作市山阳区人民法院成立专题调研小组，梳理了近三年的医疗损害责任纠纷案件，以期发现案件特点和审理难题，进而提出对策建议。

　　一、基本情况

　　1.案件数量逐年增多

　　2015年至2017年，山阳区法院共审结医疗损害责任纠纷案件249件，标的额约1110万元。其中，三年分别审结39件、56件、154件，2017年比2015年同期增长294.9%，比2016年同期增长175%，案件数量呈递增趋势。

　　2.结案方式多元化

　　近三年，医疗损害责任纠纷案件在结案方式上，因焦作市医患纠纷人民调解委员会设立在山阳区法院，故司法确认结案占比较高，为70.68%，判决结案占比为11.65%，调解结案占比为5.2%，其他方式结案占比为12.45%。而且，在以判决结案的案件中，患者胜诉的占到80%。

　　3.多需要司法鉴定

　　医疗损害责任纠纷案件审理过程中，需要认定大量的医疗凭证等专业性材料。由于医学专业知识超出法官的知识范围，案件存在很多鉴定问题。除去司法确认的案件，90%的案件需要进行司法鉴定。

　　4.案件诉讼成本高

　　很多医疗损害责任纠纷案件需要以鉴定意见作为认定案件事实的依据，当事人对鉴定意见不满、不认同时有发生，造成补充鉴定和重新鉴定问题，因而时间和经济成本较其他案件大大提高。

　　二、问题分析

　　1.因果关系举证责任分配不明

　　因果关系对归责起着重要作用，但对因果关系的举证责任分配的规定略显混乱。根据侵权责任法第五十四条，通常由受害患者对医疗机构的过错承担举证责任，只有当医疗机构存在第五十八条规定的三种情形时，才能推定医疗机构有过错；而《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项则规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因前者的法律效力高于后者，但其又未规定因果关系的举证责任分配，因此实践上适用较混乱。此外，患者难以接近或者占有有利证据，而且患者及其家属因缺乏专业知识也难以证明医疗机构的过错和因果关系。

　　2.鉴定问题错综复杂

　　医疗损害责任纠纷案件的司法鉴定主要是通过审查病历资料、诊断证明等，认定医疗行为是否具有过失，进而判断医疗行为与损害结果之间的因果关系。鉴定中存在一些问题，比如鉴定程序本身繁琐、耗时过长，诉前鉴定和诉中鉴定的选择存在各种困难和问题，当事人不认可对方选择的鉴定机构，以及补充鉴定或重新鉴定如何启动等。这些都关系到诉讼成本、审理周期和审判效果。

　　3.案件事实认定有难度

　　医疗损害责任纠纷案件的事实认定是审理的难点。鉴定意见是评判案件事实的依据，但目前鉴定制度尚不完善，对医疗过错的参与度、造成损害后果的直接性等都还缺乏统一的认识，而且有的鉴定机构出具的意见表述含糊，不仅不能使当事人信服，也给法官认定事实带来一定迷惑性，不能清晰地认定双方的责任。

　　三、对策建议

　　1.完善因果关系举证责任分配制度

　　应对侵权责任法第五十八条规定的三种情形进行细化和扩大适用，以减轻患者在因果关系举证方面的重担。在司法实践中，对因果关系的举证责任分配，应结合案件具体情况、当事人的举证能力进行综合考量，避免一味地陷入到过错原则或举证责任倒置原则中，要灵活选择。受害患者通常能提供交费单、诊断意见、病历、入院（出院）证明等材料来证明医患关系的发生和损害事实，但对因果关系的举证存在一定难度；医方则要证明已履行了说明病情、医疗措施及风险、替代医疗方案等情况的义务，并就不存在过错行为和因果关系承担举证责任。

　　2.推行诉前鉴定机制

　　医疗纠纷案件中，诉前鉴定可以促使双方当事人达成调解协议，既节约诉讼成本，又快速解决纠纷，避免矛盾扩大升级。为做好诉前鉴定工作，山阳区法院于2016年9月成立“诉前鉴定和技术咨询工作站”，与二十多家鉴定机构搭建合作平台，由这些鉴定机构轮流值班，委派专家进驻工作站，每天接受当事人的咨询，并对鉴定事项提出合理建议，以厘清双方责任，便于案件的调解和审理。诉前鉴定机制发挥了较好作用，该工作站成立以来，已帮助法院解决了多起案件，解决了鉴定难、鉴定贵、鉴定累的难题，提前化解了很多纠纷，提高了案件调解率和审限内结案率。

　　3.不断加大调解力度

　　焦作市医患纠纷调解委员会设立一年以来，医疗损害责任纠纷案件以司法确认方式结案的占比70.68%，体现了医调委的重要作用。应继续发挥好医调委的作用，通过不断完善调解机制，及时介入医患纠纷，凭借专业的医学知识，对纠纷的进行调解，避免矛盾激化。法院可创新合议庭组成方式，邀请中立医院医生作为人民陪审员，参与到案件的审判和调解中来。由于医疗纠纷涉及到医学领域，专业性较强，聘请医生作为陪审员后，能提供相应的医学专业知识，解答审理中遇到的难题，厘清医患双方的责任，有利于及时化解矛盾。