当前中国社会医患信任关系问题非常突出、尖锐，有时演变为医患矛盾，严重干扰医疗服务和社会秩序，降低医生的职业认同，妨碍整个社会医疗事业的发展。医患信任关系也因此成为学术研究的热点问题。信任并非不同力量作用下的静态变量，而是具有时间性、关系性和复合性的社会过程。医患信任关系建设的社会心理机制主要包括以下四个方面。

　　社会期待机制：自愿信任和理性期待

　　信任关系的特点是一方对另一方的能力以及善意具有积极的期望。信任作为一种心理状态，是基于对他人期望的自愿行为，期望在未来关乎自己利益的事情中他人会以积极的方式表现出交往行为。落空的期望会导致负面的结果。个体无法掌握作为信任对象的他人的动机、意图和未来行为，不确定性是实际状况。患者期待医生对自己的健康平等关切，情感上的温暖会明显促进信任。

　　医患信任关系具有知识和权力不平衡的特点，患者除了信任医生，往往别无选择。由于存在缺乏选择、地位不对称、道德与经济并存等特点，医患关系可能出现非自愿的信任形式。因为患者没有能力解决自己的健康问题，所以不得不信任之前没有亲密关系存在的医生。非自愿的信任本质也是一种依赖。在现代社会，患者越来越把寻求医疗服务也当作消费活动，作为“消费者”的患者理应就是“上帝”。而且，拥有一些零星知识的患者往往期望自己在治疗决策中发挥更多作用。因而，非自愿的信任十分脆弱。正确而有效的途径应当是通过各种机制如道德规范、职业准则、法律条文等来保护弱势的依赖方，在制度力量的作用下使医患关系出现普遍的自愿信任，出现可靠、理性的社会期待。

　　风险认知机制：医生风险评估不同于患者风险感知

　　技术专家通常从专业数值的角度，将风险定义为事件发生概率与事件严重性后果的乘积。但是，一般公众通常倾向于简化问题，忽略与他们当前信念相冲突的证据，而将风险感知建立在从媒体上所看到的和在日常生活中所观察的事物上面。然而，大众媒体在进行传播时不可能全面细致地将科学界的“专家表述”枯燥、直白地呈现，也不可能无时间无限制地将某一风险事件的前因后果、来龙去脉全部复录出来，而只能有选择地提取相应风险知识及信息进行传播。同时，在现实社会中，大众媒体基于信息或新闻传播的规律以及自身利益，通常会简化一些内容，并突显情节性信息的情感煽动。其直接效应就是，理性思考风险的科学表述的机会及可能性大打折扣。

　　医生风险评估与患者风险感知之间存在差异。首先，医生的社会角色决定了他必须科学、理性地计算风险的客观概率，而患者一般不具备专门知识和技能。其次，医生的理性评估主导遵循的是科学价值观，是在“纯粹”的数学模型中推演风险的客观概率。而患者风险感知主导遵循的是生活体验，生活体验的日常智慧同“纯粹”数学模型所蕴含的知识真理有很大差异。生活体验糅合个体生活史中的各种经验、信任、动机、理念、情感、预期、价值观以及心理习惯，是多种复杂因素交织在一起的综合体。而知识真理更以抽象的形式一般性地把握风险情形发生的可能性和损失数值，考虑的因素相对单一。再次，医生的理性评估中的风险是一种专业知识下的可数量化事实或证据，而患者风险感知中的风险是一种生活体验的社会叙事。医疗活动争议的核心往往不是疾病风险评估，而是患者经常觉得医生忽视他们的需求。

　　社会认同机制：建立在知情和自愿原则下的认同

　　医患信任是一种认同式信任，医患信任关系是人际信任与制度信任相互融合产生的一种认同关系。认同的形成是一个动态的发展过程，在医疗活动的各个阶段都会面临认同的再形成，有时认同的矛盾和冲突会构成程度不一的心理挑战。人们在日常生活中都会不断地进行认同的维护、修正和再形成等心理活动。为了有效地计划、管理和控制自己的生活事务以及完成各种生活目标，个体需要通过一种稳定的、有意义的认同结构来保持在跨时间和空间维度上的自我连续性。连续性的边界因个体差异而有所不同，但长时间自我边界的缺失对个体心理将造成极大压力，超负荷的自我“断裂”即认同的“空挡”则妨碍个体应对日常生活事务以及完成各种生活目标。在自我连续性的主线之下，适度可控的非连续性才有助于认同的再形成。

　　出于自我认同、利益卷入、积极启动、心理习惯等原因，个体对于自愿选择的活动往往会视为低风险，而对于非自愿选择的活动往往会视为高风险。人们会更高要求社会保护自己免受非自愿选择活动可能带来的风险损失，而对于自己自愿选择的活动所可能带来的风险后果，则很少强求社会给予保护。个体以吻合自己生活理念的积极状态去进行自愿选择的活动。显然，个体对这样的活动会预先接受“责任自担”的原则。如医疗服务的“知情权”便是一个典型，患者有权知晓某项医疗服务的医源性风险，医疗服务人员也必然会认真对待患者的选择权。建立医患信任关系的制度信任需要大力推进救济机制，通过弱化现有的群体身份和差异来改变现有机会和资源不平等的结构，从而提高弱势群体的社会认同。

　　制度融合机制：以制度信任推动人际间信任

　　在现代社会中，制度信任比人际信任更加重要。研究医患信任关系需要关注医患信任如何形成以及如何受到破坏。人际信任意味着信任人对信托人的熟悉以及二者强烈的情感联系，制度信任意味着信任人与信托人的弱联系，信任关系主要取决于行为人的声誉。人们信任陌生人往往依赖社会交换规则和制度化规范，这些规则和制度化规范同个体特征相关度较小。现代社会越来越表现出对制度信任的依赖，只有借助大量制度信任才能有效应对社会交往活动的复杂性、未知性、不可控性和难以预知性等风险。

　　个人信任是在长时间交往和自我信息充分的基础上建立起来的，而现代社会生活的快节奏和精细劳动分工无法提供足够的时间让个体如同建立一般个人信任那样去建立制度信任。若一定要以建立个人信任那样的方式去建立制度信任，那么信托人必然无法适应现代社会。而如果整个社会成员都按照上述方式行事，那么整个社会必然效率低下。一个社会的制度体系如发生运转障碍，那么这些制度性抽象符号的信用或者说人们对于这个社会的制度性抽象符号的信心也必将丧失，这个社会的法律威严、政府权威等都将受到损害，最终不仅破坏制度信任，个人信任也将受到侵蚀。

　　（本文系吉林省教育厅社科重点课题“风险沟通中的信任研究”（2013168）阶段性研究成果）

　　（作者单位：吉林财经大学马克思主义学院；吉林大学心理学系）